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Psychotherapie ≠ Psychotherapie - Re:daktion

Psychotherapie ≠ Psychotherapie



Wieso sind Psychotherapien, die von Psychologen/innen durchgeführt werden, nicht von der Grundversicherung gedeckt, während ärztliche problemlos über die Kassen abgerechnet werden? Ich bin den Auswirkungen der delegierten Psychotherapie auf den Grund gegangen. Tangiert dich nicht, meinst du? Sollte dich aber trotzdem interessieren. Denn der Wandel der psychischen Gesundheit in der Gesellschaft geht uns alle etwas an. Eine junge Frau fasst den Mut, ihre ganz persönliche Geschichte zu erzählen und schafft es, mit ihren Ansichten eine Perspektive zu vermitteln, die uns aus der Komfortzone heraustreten lässt.

Vor mir sitzt eine willensstarke Persönlichkeit. Anaïs ist eine Kämpferin. Das liegt zu Teilen in ihrer Natur, aber auch an ihrer Geschichte. Sie spricht abgeklärt und wirkt dadurch älter als sie ist. Anaïs war seit sie elf Jahre alt ist, in den Abständen von ein bis zwei Jahren, immer wieder in therapeutischer Behandlung. Mit fünf Jahren wurde bei ihr ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) diagnostiziert. Später kamen Impulsivität, Selbstverletzung aufgrund ihrer familiären Situation und mittelstarke Depressionen dazu. Vor fünf Jahren dann der Zusammenbruch, der sie zum innerlichen Showdown zwang. Darauf folgten ein stationärer Aufenthalt im Kriseninterventionszentrum und zwei weitere in Tageskliniken.

Psychische Gesundheit


Psychische Störungen zählen zu den häufigsten und am stärksten einschränkenden Krankheiten überhaupt. Sie sind in der Schweiz weit verbreitet. Fast jede zweite Person erkrankt irgendwann in ihrem Leben an einer psychischen Störung. Die Definition von psychischer Gesundheit umfasst das Wohlbefinden und Selbstbewusstsein, die Lebenszufriedenheit und Beziehungsfähigkeit, sowie produktiv zu arbeiten, im Stande zu sein, die normalen Lebensbelastungen zu bewältigen und etwas zur Gemeinschaft beizutragen. Mit anderen Worten umschreibt sie die Funktionsfähigkeit einer Person in der Gesellschaft. Ob jemand funktionieren kann, hängt unter anderem davon ab, ob genügend Ressourcen vorhanden sind, um die aktuelle Lebenssituation zu meistern. Da sich die Gegebenheiten laufend ändern können, erfordert dies eine ständige aktive Anpassung an diese Veränderungen (Obsan). Das weiss auch Anaïs:


«Psychische Gesundheit ist nicht etwas, das du erreichst und es bleibt so, sondern man muss ständig daran arbeiten.»

Vor dem Zusammenbruch hat Anaïs nur noch funktioniert. Aber auf eine ungesunde Art:


«Ich hatte eine Blockade, bei der ich wusste, wenn ich diese durchbreche, muss ich mich allem stellen. Es ist sehr zermürbend, sich aus eigener Kraft immer wieder aus der Situation heraus zu kämpfen.»

In Anaïs’ Familie waren die Rollen nicht wie gewohnt verteilt. Sie hat früh gelernt Verantwortung für ihre Eltern und ihren Bruder zu übernehmen. Anaïs’ Familiengeschichte ist komplex. In einer depressiven Familie aufzuwachsen, nahm ihr den nötigen Raum, ihre eigenen Probleme aufzuarbeiten.


«Ich war involviert in die Achterbahn meiner Eltern und gleichzeitig hatte ich meine eigene zu bewältigen.»

Erst als Anaïs von zu Hause auszog und räumlichen Abstand zu ihrer Familie gewann, konnte sie beginnen, ihr Leben neu aufzugleisen.


«Ich wollte nicht mehr so weiter machen wie bisher. Da habe ich einfach ‘la ga’ und alles ist in sich zusammengefallen.»

Auch wenn Anaïs von der Psychotherapie profitiert hat, gelangte sie an einen Punkt, an dem sie ihr Kopf nicht mehr weiterbrachte.


«Du kannst 100 Mal darüber sprechen und analysieren, aber wenn es nicht vom Kopf in den Bauch kommt, kannst du dein Verhalten nicht ändern. Wenn du wirklich an dir arbeiten willst, braucht dich das komplett. Das ist vergleichbar mit einem Vollzeitjob.»

Delegiertes Arbeiten


Da psychologische Therapeuten/innen nicht kassenanerkannt sind, sind sie oft gezwungen in einem Delegiertenverhältnis zu arbeiten. Das heisst, sie sind einer überweisenden Psychiater/in unterstellt, wobei sie die gleiche psychotherapeutische Arbeit leisten, wie die Psychiater/in. Da Psychologen/innen in diesem Fall in einem Angestelltenverhältnis mit der überweisenden Psychiater/in stehen, können die Kosten über die Krankenkasse abgerechnet werden. Anaïs hat ärztliche und psychologische Therapien konsultiert und kennt den Ablauf.


«Es ist oft so, dass ein Erstgespräch mit der Psychiater/in geführt und für die Therapie anschliessend zur Psychologen/in gewechselt wird.»

Das versicherungstechnische Delegationsmodell, das als Überganglösung konzipiert wurde, ist mit gravierenden Nachteilen für psychologische Therapeuten/innen verbunden. Sie stehen durch diese Regelung in einem Abhängigkeitsverhältnis zur delegierenden Psychiater/in. Dadurch fühlen sie sich in ihrer Kompetenz eingeschränkt, nicht als vollwertig wahrgenommen und sind somit diskriminiert. Der Verdienst psychologischer Therapeuten/innen wird von der delegierenden Psychiater/in bestimmt und ist als niedriger einzustufen als dieser von Psychiater/innen. Es gäbe viele Psychiater/innen, die einen fairen Lohn zahlen und an der Delegation nur sehr wenig oder gar nichts verdienen würden. Es gäbe aber auch immer wieder Einzelfälle, die das System ausnutzen, enthüllt Philipp Thühler, stellvertretender Leiter Kommunikation von der Föderation Schweizer Psychologe/innen – (FSP).


«Wenn ein Psychiater will, kann er mit der Delegation gut verdienen, ohne viel dazu beitragen zu müssen.»

Die meisten delegierende Psychiater/innen empfinden das derzeitige System jedoch als grossen Aufwand. Diesen Mehraufwand bestätigt auch Thüler:


«Zuerst muss die delegierende Psychiater/in die erbrachten Leistungen über die Krankenkassen abrechnen, danach der Psychologen/in den Lohn bezahlen.»

Viele delegierende Psychiater/innen bemängeln ausserdem, dass sie für die Therapeut/innen theoretisch die ganze Verantwortung übernehmen müssen, obwohl dies aus praktischen Gründen gar nicht möglich sei (Traber).

Die Patient/in im Zentrum?



Wenn Patienten/innen nicht-delegierte psychologische Therapiesitzungen aus eigener Tasche bezahlen müssen, während die Kosten von ärztlichen über die Grundversicherung der Krankenkasse gedeckt sind, wieso sollten sich Patienten/innen dann für erstere Lösung entscheiden? Und sollte es nicht jeder Patienten/in freistehen, selbst zu wählen bei wem sie sich therapieren lässt? Anaïs hat aufgrund der nicht gedeckten Kosten nie eine selbstständig tätige Psychotherapeuten/in aufgesucht.


«Für mich war klar, dass ich nicht zu einer Therapeuten/in gehe, die nicht delegiert arbeitet. Sonst hätte ich die Kosten ja selber tragen müssen.»

Sie sieht in dem Delegationsmodell zwar Einschränkungen, die zu Lasten der Patienten/innen gehen, sie persönlich sei davon jedoch nicht tangiert, weil sie immer das Gefühl hatte, es biete sich ihr genügend Auswahl an psychologischen Psychotherapeuten/innen. Die FSP hingegen ist sich sicher, dass Patienten/innen stark in ihrer Wahlfreiheit eingeschränkt sind:


«Patienten/innen, die ihre Therapie nicht selbst bezahlen wollen oder können, können nur zu Psychiatern/innen, bei welchen die Wartefristen üblicherweise lang sind oder zu einer delegiert arbeitenden Psychologen/in, wo die Auswahl auch sehr eingeschränkt ist.

Gerade weil die Therapiebeziehung in Psychotherapien eine so wichtige Rolle spielt und sich ausserdem positiv auf den therapeutischen Erfolg auswirkt, ist es wichtig, dass sich Patienten/innen ihre Therapeuten/innen selbst aussuchen können.


Steigende Kosten – Ein Druckmittel der Santésuisse


Mit dem Argument, die Gleichstellung von psychologischer und psychiatrischer Therapie würde zu einem erheblichen Kostenschub führen, kämpft die Santésuisse gegen die Aufnahme von psychologischer Psychotherapie in die Grundversicherung. Sie befürchtet, dass «gewisse Patienten/innen beim kleinsten Unwohlsein die Psychologen/in aufsuchen und dass sich die Tarife für psychologische Therapeuten/innen jenen der Psychiater/innen angleichen würden». Letztere können bis zu 240 Franken pro Stunde verrechnen – in der delegierten Psychotherapie sind es heute im Durchschnitt 180 Franken. Dass die Kosten unter dem Strich nicht steigen würden, weil mit der Abschaffung des Delegationsmodelles der Versorgungsengpass, der vor allem im ambulanten Bereich akut ist, ausgeglichen werden könnte, bekräftigt Thüler mit folgenden Argumenten:


«Viele akute Fälle, die zu stationären Aufenthalten führen, könnten verhindert werden, wenn die Zugangshürden im ambulanten Bereich – wie zum Beispiel die langen Wartezeiten – beseitigt würden. Dies würde auch Kosten im stationären Bereich sparen, der viel teurer ist. Zudem können auch in der IV und in den übrigen Sozialversicherungen Kosten gespart werden, wenn psychische Krankheiten rechtzeitig und angemessen behandelt werden. Ausserdem ist der Arzt ja auch im Anordnungsmodell weiterhin in der Gatekeeper-Position, die er fast überall im Gesundheitswesen innehat. Ausserdem zahlt die Krankenkasse nur, wenn eine psychische Störung mit Krankheitswert vorliegt.»

Dass die Aufhebung des Delegationsmodelles die Kosten nicht in die Höhe steigen liesse, zeigen auch die Ergebnisse der 2013 in Auftrag gegebene Studie der Berufsverbände zu den Kosten der in der Schweiz erbrachten psychologischen psychotherapeutischen Leistungen. Bei einem Wechsel zum Anordnungsmodell wäre mit einer Kostenverlagerung von höchstens 131 Millionen Franken zu rechnen, was rund 0,6 Prozent der von der Grundversicherung im Jahr 2011 bezahlten Leistungen entspricht. Hinzu kommt, dass es wegen der schlechten Bezahlung immer weniger Assistenzärzte/innen in den Fachbereich Psychiatrie zieht. Die vollständige Unabhängigkeit der psychologischen Psychotherapeuten/innen, die in ferner Zukunft liegt, würde den Mangel von Nachwuchs-Fachkräften mit medizinischem Hintergrund ausgleichen. Auch würde sich diese positiv auf die Beziehung zwischen Psychologen/innen und Psychiatern/innen auswirken, administrative Kosten reduzieren, sowie diffuse Verantwortungsbereiche dezidieren (Traber).


Studien (unter anderem Margraf, 2009) belegen ausserdem, dass nicht-medikamentöse Therapien zu einer bedeutsamen Kostenreduktion führen, respektive die Einsparungen sogar die Ausgaben für die Therapiestunden übersteigen und somit medikamentösen Behandlungen überlegen sind. Was die Medikation anbelangt, hat Anaïs Psychiater/innen als «medikamentenfreudiger» wahrgenommen. Dies dürfe man aber keinesfalls verallgemeinern, betont sie. Dass dem so ist, liegt aus ihrer Sicht auch am derzeitigen Delegationsmodell:


«Da nur Psychiater/innen dazu bemächtigt sind, Medikamente zu verschreiben, fokussieren sich diese auf eben dies, während Psychologen/innen, die hauptsächlich Therapiearbeit leisten, verständlicherweise psychotherapeutische Techniken ins Zentrum stellen.»


Zusätzliche Belastungen in einer besonders schützenswerten Situation


Aus Anaïs’ Erzählungen wird klar, dass die Sparmassnahmen der Krankenkassen auch sie als Patientin direkt betreffen. Die Liste der über die Kassen abgerechneten Medikamente ändere sich ständig, erklärt sie. So hätte sie sich immer wieder auf ein neues Ritalin einlassen müssen, hätte die Krankenkasse in ihrem Fall nicht eine Ausnahme gemacht, weil sie das Medikament schon seit Kind einnimmt. Dies hätte enorme Auswirkungen auf ihre Gesundheit gehabt.


«Es ist anstrengend, sich immer wieder auf ein neues Medikament einzustellen. Es wirken schliesslich alle Präparate anders.»

Anaïs vermutet, dass dieses Vorgehen damit zusammenhängt, dass die neuen Medikamente, die auf den Markt kommen, für die Krankenkassen profitabler sind als die bisherigen.


Da Anaïs noch keine Erstausbildung abgeschlossen und keinen Job hatte, hat die Taggeldversicherung in ihrem Fall nicht gegriffen. Ihre Eltern wären rechtlich dazu verpflichtet gewesen, ihre Ausbildung und ihren Lebensunterhalt zu finanzieren. Aufgrund der schwierigen Situation ihrer Eltern hat sie die finanzielle Stütze jedoch sehr unregelmässig erhalten.


«Es war oft nicht klar, wieviel und wann das Geld kommt.»

Ausserdem wirkte sich die finanzielle Abhängigkeit belastend auf die familiäre Beziehung aus. Arbeiten konnte sie nicht, weil sie tagsüber in der Klinik war, also hat sie bei verschiedenen Instanzen angeklopft und die Rechtsberatung konsultiert. Diese riet ihr, ihre Eltern vor Gericht zu ziehen, aber das hätte die Beziehung noch mehr belastet. Es war ihr persönlicher Wunsch, auch in Anbetracht ihres instabilen gesundheitlichen Zustandes, nicht mehr länger in einem Abhängigkeitsverhältnis zu ihren Eltern zu stehen. Schliesslich fand sie bei der IV Zusicherung für ihre finanziellen Unabhängigkeit.


«Manchmal habe ich mir überlegt, ob ich mir Zigaretten oder Essen kaufe. Beides konnte ich mir nicht leisten. Das war eine zusätzliche Belastung in einer Zeit, in der ich mich darauf hätte konzentrieren sollen, gesund zu werden.»

Anaïs war als Patientin, die sich ohnehin schon in einer schützenswerten Situation befindet, auf sich allein gestellt und zusätzlichen Stressoren ausgesetzt. Knapp 40% der Schweizer Bevölkerung gaben zwar an, in Lebenslagen wie diesen, eine starke soziale Unterstützung erfahren zu haben, bei über 12% ist die erlebte Unterstützung jedoch gering (Obsan).

Ein anhaltender Trend?


Es ist – zumindest vordergründig – eine wachsende Auseinandersetzung mit dem Thema psychische Gesundheit festzustellen. Belege dafür, dass psychische Krankheiten häufiger vorkommen, gibt es nicht. In den letzten Jahren hat die Inanspruchnahme von Behandlungen aufgrund psychischer Beschwerden in der Schweiz stetig zugenommen (um 1,3 Prozent, 1997 – 2012). Augenscheinlich verändert hat sich die Zahl der ambulanten Behandlungen. Diese hat sich zwischen 2006 und 2015 fast verdreifacht (Obsan). Und dennoch sind psychische Krankheiten in der heutigen Gesellschaft noch immer stark stigmatisiert. Dies nimmt auch Anaïs wahr:


«Man spricht von Burnout und Depressionen, vermehrt auch von Angststörungen, aber psychische Krankheiten werden noch immer tabuisiert und auch findet ein Schubladendenken statt.»

Der Versuch, sich für das Thema psychische Gesundheit zu sensibilisieren bestehe, aber die Leute würden noch zu rasch in Schubladen gesteckt. Es sei klar, dass es diese Schubladen für die Diagnose als Basis für die Leistungsabrechnung brauche, in der Therapie müsse man sich aber unbedingt davon lösen. Auch in den Köpfen der Leute müsse sich dieses Schubladendenken verändern.


«Die Leute müssen verstehen, dass die Bezeichnungen nur der Bürokratie dienen und beginnen das ganze Spektrum anzuschauen.»

Was die Schweiz braucht, ist ein Bewusstseinswandel, welcher der psychischen Gesundheit insgesamt mehr Wichtigkeit zuschreibt. Dies sei aber nicht so einfach, so Thüler:


«Psychische Krankheiten sind stark stigmatisiert – dies behindert eine lautstarke Diskussion. Es ist schwierig, Betroffene zu finden, die das System öffentlich kritisieren.»

Umso wichtiger ist es also, Betroffenen eine Stimme zu geben und psychische Gesundheit nicht nur von einem betriebswirtschaftlichen Standpunkt aus zu betrachten, sondern differenziert und individuell.

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